我院多年来一直坚持对医疗成本核算和经济管理的理论和方法的研究和实践，在增收节支和推动事业发展上取得了一定成果，但是由于医院的业务流程和经济的运行比较复杂，而且成本核算的层次多、数据量非常大，在做这项工作中实现全成本核算保持成本核算和会计核算的一致，难度很大，使这项工作的深化遇到困惑和难题。2003年8月份，我们引进北京望海康信公司医院成本核算经济管理信息系统软件，在全院开展了全成本核算。经过几个月的不断规范、完善、调整内部管理和核算，已初见成效，实现了全成本核算与会计核算保持了一致，并提供了成本分析、成本管理、成本控制的资料、信息和指标，为医院的经营提供了预测、决策的依据，使管理工作更加理性和量化，向科学化管理迈进了一步。这一段的成本核算不仅取得了阶段性的成果，而且带给我们新的启示和思考。

一、 医疗市场化的趋势和医院经营机制的不断完善，医院的成本核算势在必行。

1、 市场竞争使医院遇到生存和发展的挑战
医院的经济运行由计划经济模式向市场经济模式转化，使医院走上了自主经营、自我发展之路。医院的生存与发展很大程度上取决于经营的成果。医院这种求生存与发展的压力必然加速了市场竞争，在竞争中优胜劣汰。这就要求医院在管理、质量、服务、环境、设施、成本、收益都达到最佳状态，具备竞争力。医院在提高社会效益的同时，达到最好的经济效益，使医院具备生存和发展的后劲。在保证经营中的低成本运作、成本核算尤为重要。

2、 收入的有限性和成本的可控性要求经营管理理念的变化。
在医疗市场竞争中追求收入是医院共同走过的路，甚至把收入做为对医院经营的业绩评价。但是受供求关系、医院规模、价格体系的制约，收入增长会有一定限度。而且追求收入的增加，会推动病人负担过快增长，增加社会负担。也会带动医疗成本提高。从当前医院资源配置和管理状况，医疗成本存在很大可控的弹性空间，医院经过成本核算、成本分析、成本控制，促进资源的合理配置和管理水平提高，降低成本、减轻病人负担，提高经济效益。我们以2002年我院决算资料做了收益敏感试验，资料如下：

    基础数据 收入类增加1% 成本类减少1% 收入增加收益增加

一、门诊

    以上资料反映对医院收益影响最大的是对成本的控制，况且工作量的提高和单位收入的增加也是有一定的难度。所以医院经营管理要把追求收入转到控制成本。

3、 医院的发展和更新改造能力向自我转移
　　 当前医疗卫生事业和科技进步飞速发展，人民群众的需求越来越高，靠政府的补偿和投入很难适应医院发展的需要。因此医院要具备自我生存、自我发展和自我改造的能力。医院不仅小型设备、甚至大型设备，基础设施，基本建设都取决于自身财力和资金运作能力。医疗成本核算不仅可以为政府和社会补偿提供更准确的信息，也可以为经营决策提供重要依据，有效控制成本，实现最佳经营成果，增强自我发展的能力。

4、宏观经济体制改革对医疗机制改革的推动，会促使核算制度的变革
　　 宏观经济体制的重大改革，势必对卫生事业深层次的体制性与结构性问题产生重要影响，特别是政府举办的公立非盈利性医疗机构大一统的格局会产生变革，这种变革必然使会计核算与之相适应，成本核算会更突出它的地位和作用。

    我们经过成本核算的实践和理论的研究以及医院的现状分析，更加认识到医疗成本核算势在必行。

二、 卫生资源配置的失衡是驱动医疗成本提高的重要因素
　　 在计划经济向市场经济转化的过程中，卫生资源的配置也会由计划配置向市场配置转化。由于长期的计划配置，使医院资源配置失衡。根据我院成本核算资料显示，人员成本占总成本的22.53%，修购基金占3.9%，修缮占5.8%，药品占44.18%，这部分成本占总成本的76.41%，其它成本只占23.57%，管理成本占总成本的17.08%，人与床位比为1：1.92，不难看出人力资源成本和管理成本都是较高的。如果医院成本控制只做其它成本的文章，在完成这么大的医疗任务的情况下弹性空间会有局限的。

所以医院成本控制应从资源配置上解决失衡的问题，包括人力资源、物力资源达到合理状态，更好发挥资源的效能。资源配置的不合理必然加重医院的负担，也驱动了医院成本的盘升和效益的低下，也带动了病人负担的加重。解决医院资源配置这种深层次问题无疑是医院经营所面临的重大课题。

三、 医院的药品经营仍然是医院补偿的重要渠道
　　 我们通过科室全成本核算，看到在57个门诊、病房的科室中，在不含药品收支的情况下，有37个科室是亏损，约占64.91%，不亏损的科室为手术、治疗项目较多的科室。通过药品销售的补偿，仍有18个科室亏损占31.57%。医院总成本也是医疗成本亏损、药品成本盈余，药品的销售利润对医疗成本亏损做了补偿。所以在论及医药分家的问题，首先要解决医院的补偿，无论是政府补偿还是价格补偿，都必须在政策上加以解决，否则医院是难以为继的。

四、价格体系应进一步理顺，使医疗消费更加合理。
    在我院成本核算的实践中，通过对门诊、住院及医技科室的全成本核算和成本的分析，认识到门诊、临床科室，若减去药品收支及各项检查治疗收入和成本，基本上都是亏损的，而检查、治疗科室基本上是有结余的，而且有的检查、治疗科室成本利润是比较高的。门诊、病房亏损反映了挂号费、床位费、诊查费收费是比较低的，这种价格和价值得背离状况促使医院争购大设备、多治疗、多检查、多开药使被动的医疗消费更加被动，病人也更加无奈。所以价格体系的理顺是非常重要的，使医院的各个医疗项目收费贴近医疗的价值，这对医院的资源配置和病人的合理消费都是有积极作用的。

    这里应当指出的是我们现有对医疗收费项目成本测算方法是不科学的。在材料消耗、工时的消耗等都有没有标准的情况下，只依据测算单位的判断去测算必然有一定的随机性，而且高于实际成本概率比较大。通过成本核算的结果，也证实了新项目、大型检查治疗项目与实际成本偏离较大。所以应该通过实际成本核算，按实际成本去核算项目成本才能理顺价格体系。

五、 医疗成本核算必须通过科学、严谨的成本核算系统来实现。
　　 医院成本核算是理论性、技术性非常严谨的一项工作，涉及到科室、部门、项目、病种的各种成本核算，并且医院的业务流程比较复杂，成本项目划分非常细、结转层次很多，分配方法多种多样，产生的数据量很大。因而给医院的成本核算难度很大，特别实现全成本核算和保证与财务会计的一致就更加困难。过去我们曾搞了多年的成本核算均没有得到很好解决。我们通过引进成本核算软件，实现了医疗成本核算，而且显现出了成效，对经营管理产生更大影响。

　　我院的医疗成本核算由去年8月份开始了一个新的阶段，经过了几个月工作，收到了很好的效果也给了我们新的思考和启示。指导我们在经营的深层次上研究和解决问题，适应宏观经济体制改革的发展和需要。